کاردرمانی در ضایعه نخاعی

کاردرمانی در ضایعه نخاعی

• ارزیابی اولیه و اهداف درمانی
• ارزیابی های تکمیلی
• اهداف درمانی
• توانمندی های بیماران قطع نخاعی با توجه به سطح ضایعه
• درمان
– فاز اول مرحله حاد
– فاز دوم مرحله حاد
– مرحله ترخیص
– مرحله پس از ترخیص
• مناسب سازی و تطابق های لازم در محیط زندگی بیمار
– دستشویی و حمام
– آشپزخانه
– اطاق خواب
– درب ورودی
– انبار و قفسه بندی ها در خانه
– موارد مکانیکی، تهویه، الکتریکی و دسترسی به داخل و خارج منزل

ارزیابی اولیه و اهداف درمانی

ارزیابی اولیه : ارزیابی اولیه در کار درمانی عمدتا” ثبت پیشرفت بیمار در طول مراحل درمانی میباشد. بیمارانی که به تازگی دچار قطع نخاع شده اند، وحشت زده و سردرگم می باشند و نیازمند به رسیدگی های درمانی هستند که اعتماد به نفس آنها را حفظ کرده و از نظر روانی مثبت وحمایتی باشند که البته این مرحله، مشکل ترین مرحله درمانی می باشد. مراحل ارزیابی اولیه که در روز نخست پذیرش صورت می گیرد شامل نکات ذیل می باشد:

تست استاندارد ( ATDPAQL ) مفید می باشد.
همچنین در این مرحله، اهداف کوتاه مدت و بلند مدت نیز تعیین می گردند.
توضیح این نکته ضروری است که این ارزیابی ها در بعضی بیماران از قبیل بیماران تتراپلژی بصورت ماهانه تکرار می شود تا میزان تغییرات بوجود آمده در قدرت عضلانی و حس بیمار مشخص گردد:

ارزیابی های تکمیلی

این ارزیابی ها که به صورت دوره ای انجام می گیرند شامل موارد زیر است:

۱- ارزیابی عملکردی: شامل فعالیت های روزمره سبک از قبیل غذاخوردن، بهداشت شخصی ساده و گرفتن و جابجا کردن اشیاء می باشد. این ارزیابی، مشخص کننده سطح عملکردی کنونی و نیز مشخص کننده میزان بهبود و پیشرفت آن عملکرد می باشد. کاردرمان این ارزیابی را به محض خروج بیمار، از مرحله استراحت مطلق آغاز می نماید.

۲- ارزیابی اجتماعی – روانی :
الف ) مشاهده روابط و عملکرد بیمار در جمع خانواده و دوستان می باشد.
ب ) ارزیابی میزان و سطح انگیزه بیمار، میزان پذیرش ناتوانی، توانایی در تطابق و کشف نقش های جدید با وجود معلولیت، شرایط تحصیلی، اقتصادی و اجتماعی بیمار، ارزیابی فعالیتهای اوقات فراغت بیمار
۳- ارزیابی حرفه ای: توانایی در دسترسی به قسمت های مختلف خانه، ارزیابی مهارت های رانندگی
۴- ارزیابی تناسب برنامه و اهداف درمانی با وسائل کمکی قابل تجویز به بیمار

اهداف درمانی

گر چه مشخص نمودن اهداف به اولویت های بیمار و مشارکت فعال بیمار بستگی دارد، اما بطور کلی می توان اهداف عمومی زیر را برای همه بیماران نخاعی در نظر گرفت:

۱- ابقاء یا افزایش دامنه حرکتی مفاصل و جلوگیری از تغییر شکل های مفصلی با انجام حرکات فعال ( توسط خود بیمار ) و غیرفعال ( توسط کاردرمان )، تجویز وسائل ثابت کننده مناسب ( از قبیل: اسپلینت های مختلف ) و قراردادن بیمار در وضعیت صحیح
۲- افزایش قدرت عضلانی در عضلاتی که ارتباط عصبی خود را بطور کامل از دست نداده اند این امر از طریق انجام فعالیتهای هدفمند که از طرفی برای بیمار با معنا بوده و از طرف دیگر باعث تقویت عضلات مربوطه می شود، میسر است.
۳- افزایش استقامت توان بیمار ( استقامت فیزیکی ) از طریق فعالیتهای هدفمند و عملکردی
۴- افزایش استقلال بیمار در انجام فعالیتهای روزمره زندگی، انجام وظایف خانوادگی و اداره امور خانه
۵- کشف و تعیین علاقمندی های بیمار در اوقات فراغت و همچنین کشف قابلیت ها و استعدادهای نهفته بیمار در زمینه های کاری، تحصیلی، امور داوطلبانه و غیره .
۶- کمک به بیمار برای ایجاد تطابق های لازم در امور اجتماعی
۷- ارزیابی و تجویز وسائل کمکی و توانبخشی و آموزش استفاده از آنها
۸- اطمینان حاصل نمودن از رفت و آمد بدون مشکل و بی خطر به خانه با تجویز و نصب وسائل کمکی از قبیل بالابر، سطح شیب دار(Ramp ) و غیره.
۹- آموزش فنون ارتباطی و تماسی برای توانمند کردن بیمار در مکالمات و ارتباطات با افرادی که به بیمار خدمات ارائه می دهد.

 توانمندی های بیماران قطع نخاعی با توجه به سطح ضایعه

شرایطی از قبیل سن، وزن، عملکرد، ذهنی، هوشی، مشکلات دیگر پزشکی، کوتاهی های عضلانی، ضعف عضلانی، و غیره می توانند در توانایی های عملکردی بیمار موثر باشند. ولی بطور کلی میزان توانایی های بیماران قطع نخاعی با توجه به محل و سطح ضایعه را می توان به شرح زیر تقسیم نمود:

۱- تتراپلژی : ( C1-C3 ) در این بیماران عمل بلع، صحبت کردن، دمیدن و کنترل گردن حفظ شده است.
• نقش کاردرمان: آموزش پرسنل درمانی در زمینه های مراقبت های پوستی، جهت جلوگیری از ایجاد زخمهای بستر، انجام تشریفات دامنه حرکتی اندام فوقانی تجویز و تنظیم وسائل کمکی و قرار دادن مفاصل بیمار در وضعیت مناسب.

این بیماران، قابلیت انجام اعمال زیر را دارند:

– با اسفاده از وسائل کمکی، قادر به تغییر زوایای نشستن و تغییر وضعیت خواب خود هستند.
– با کمک وسائل الکترونیکی پیشرفته که حساس به تنفس می باشند، می توانند صندلی چرخدار را حرکت دهد.
– با استفاده از تلفن های بلندگو دار و نیز تلفن های دارای شماره گیر اتوماتیک می توانند افراد خانواده را در صورت نیاز مطلع نمایند.
– توانایی شرکت در فعالیتهای هنری و بازی های الکترونیکی و نیز مطالعه با استفاده از وسائل پیشرفته الکترونیکی
لازم به ذکر است که این افراد دچار فلج کامل تنه، اندام فوقانی و تحتانی می باشند و لذا برای انجام اعمال روزمره زندگی و رفع مشکلات تنفسی وابسته می باشند و نیاز به مراقبت تمام وقت دارند.

۲- C4 : در این سطح از ضایعه، بیمار قادر به نوشیدن مایعات با نی به شراطی که شخص دیگری نی را نگهدارد می باشد. این افراد قادرند پوست خود را با کمک آیینه ای که توسط شخصی نگهداشته شده است وارسی کنند. همچنین قادر به حرکت صندلی چرخدار الکترونیکی هستند. بدلیل وجود مشکلات تنفسی نیاز به دستگاه کمک کننده تنفسی داشته و همچنین به مراقبت تمام وقت احتیاج دارند.

۳- C5 : این عصب به عضلات شانه، دوسربازو و خم کننده های بازو عصب دهی می کند و در بالا آوردن بازو از طرفین تا زاویه ۹۰ درجه، چرخاندن بازو به خارج، خم کردن آرنج، چرخش ساعد به خارج و پایین آوردن استخوان کتف را بر عهده دارد. لذا بیماران با ضایعه نخاعی سطح C5 با استفاده از اسپلینت Ratchet ( برای افزایش استقلال در عملکرد) پشتیبانی بازویی متحرک یا Sling آویزان ( جهت کمک به استقلال در عمل غذاخوردن ) اسپلینت پشت مچ دست، و ابزار دیگر مثل بشقاب لبه بلند و ظروف عمیق، نگهدارنده فنجان و لیوان و نیز قاشق و چنگال با دسته زاویه دار قادر به تغذیه خود خواهند بود. شستن صورت، مسواک زدن و آمدن به حالت نشسته از خوابیده می باشد، این افراد نیازمند به حداکثر کمک برای پوشیدن لباسهای پایین تنه و نظافت شخصی میباشند. در این ضایعه، افراد قادر به حرکت دادن صندلی چرخدار الکتریکی بر روی سطوح تا حدی ناهموار می باشند. همچنین قادر به تقلیل فشار بر پوست به وسیله تغییر وضعیت و تغییر زاویه صندلی چرخدار با کمک سیستم های الکترونیکی به کار رفته در صندلی چرخدار می باشند. این معلولین قادر به فشار دادن کلیدهای کیبورد، دگمه های بزرگ تلفن، ورق زدن کتابها با استفاده از وسائل کمکی مخصوص می باشند. این افراد ممکن است پس از انجام تغییرات وسیع در ساختمان اتومبیل و تطابق های لازم قادر به رانندگی باشند. همچنین عمل عضلانی و ذخیره تنفسی در این معلولین بسیار کم میباشد و نیز برای انتقال از صندلی چرخدار به تخت خود و بالعکس و نیز برای وارسی پوست خود نیاز به کمک دارند.

۴- C6 : این عصب به عضلانی عصب دهی می کند که مسئول حرکات قدرتی برای حرکات شانه، خم کردن آرنج، چرخاندن ساعد و بازکردن مچ دست هستند و همچنین اجازه ذخیره تنفسی بیشتر و گرفتن اجسام توسط دست را می دهد. افراد دچار ضایعه در این سطح، نیازمند به اسپلینت های مچ دست از قبیل RIC و یا اسپلینت لولایی خم کننده مچ می باشند. این اسپلینت ها اجازه تسهیل و استقلال عملکرد مچ دست را می دهند. توانائیهای این افراد شامل: تغذیه خود بوسیله فنجانهای با دسته بلند و کلفت، استفاده از چاقوهائی که تیغه بیضوی دارند، استفاده از بشقابهای معمولی، استفاده از مسواک و برس با دسته ضخیم، نظافت شخصی، فعالیت های سبک آشپزخانه در صندلی چرخداری که با محیط آشپزخانه تطابق یافته اند، استحمام شخصی با نیمکت حمام و دوشهای با دسته بلند و متحرک. این افراد همچنین قادر به استفاده از قلم، تایپ با کیبورد، استفاده از تلفن، خاموش و روشن کردن دستگاههای مجهز به سوئیچ چرخشی ، وارسی پوست خود، استقلال در مراقبت های مربوط که مثانه و روده بزرگ و تخلیه کیسه ادراری خود با حداقل کمک می باشند. این افراد در پوشیدن لباسهای فوقانی ( پیراهن و بلوز …. ) مستقل بوده ولی برای پوشیدن جوراب و کفش و لباس پایین تنه نیاز به کمک دارند. استفاده از دکمه های قلاب دار و زیپ در لباسهای این افراد بسیار مناسب و مفید است. این معلولین همچنین در حالت نشسته، قادر به انتقال فشار به اطراف مرکز ثقل خود بوده که این امر به جلوگیری از زخمهای فشاری کمک زیادی می کند. ضمنا، این افراد میتوانند صندلی چرخدار خود را برای مسافت کوتاه یا متوسط به جلو برانند. البته نصب نوارهای خاصی بر روی میله چرخها برای افزایش اصطکاک و سهولت حرکت صندلی چرخدار توصیه می شود. لازم به ذکر است که این افراد با استفاده از نرده های تخت خود قادر به نشستن از حالت خوابیده بوده و همچنین قادر به رانندگی اتومبیل مجهز به کنترل دستی و فرمان تطبیق داده شده و نیز شرکت در ورزشهای مثل شنا می باشند. در زمینه حرفه ای و کاری نیز، قابلیت کارکردن با ماشین های اداری الکترونیکی و ابزارهای دستی را دارند که نیازمند به کاربرد نیروی کمکی باشند.

۵- C7-C8 : این ریشه های عصبی، به عضلات سه سربازو، بازکننده انگشتان، بازکننده مچ دست، دور کننده شست دست عصب دهی می کنند و اجازه اعمال زیر را به فرد میدهند:
– راحتی بیشتر در غذا خوردن ( استفاده از قاشق و چنگال )، لباس پوشیدن، بهداشت و استحمام شخصی و مدیریت امور مثانه و روده بزرگ
– توانایی به جلو راندن صندلی چرخدار در سطوح با شیب ملایم، بیرون آمدن و داخل آسانسور رفتن با صندلی چرخدار با اندکی کمک قادر به عبور از درب ها
– توانایی در حرکت دادن و بلند کردن فشار از مرکز ثقل که به جلوگیری از ایجاد زخمهای فشاری کمک می کند.
– استقلال در انتقال از صندلی چرخدار خود به تخت و بالعکس
– انجام کارهای سبک در خانه
– رانندگی با اتومبیل هایی که با شرایط فیزیکی بیمار تطابق یافته اند.
– قابلیت های حرفه ای، تفریحی و ارتباطی که در ضایعات C6 ذکر گردید. ( با سهولت بیشتر ) در این قسمت لازم به ذکر است که عدم توانایی عضلات تنه در این افراد، باعث کمبود ثبات در مفصل شانه و کنترل ضعیف تنه شده و همچنین ظرفیت و توان تنفسی و تحرکی این افراد کم می باشد.

پاراپلژی

T1-3 : در این ضایعه ، تمام عضلات اندام فوقاتی دارای عملکرد هستند و لذا این افراد دارای کنترل اندام فوقانی ، هماهنگی ظریف دست ها و گرفتن اشیاء مختلف با دست هستند. لذا، قادر به انجام مراقبت های شخصی روزانه، تحرکات لازم، استفاده از وسائل ارتباطی مثل تلفن، فعالیتهای تفریحی و حرفه ای هستند و باراحتی و دقت بیشتری نسبت به افراد دچار ضایعه C7-8 این اعمال را انجام می دهند.
ضعف این افراد در اندام تحتانی، کنترل ضعیف تنه و کاهش استقامت کاری به دلیل کمبود ظرفیت تنفسی است.

T 4-9 : عصب دهی شامل قسمتی از اعصاب بین دنده ای و ماهیچه های طولی ستون فقرات است.
این افراد توانایی کامل در استفاده از اندام فوقانی، ثبات نسبی تنه و استقامت بیشتر در انجام فعالیتها را دارند. این افراد همچنین با استفاده از چهارچوبها ( نگهدارنده های حمایتی ) قادر به ایستادن هستند.
ضعف این افراد در فلج ناکامل تنه و فلج کامل اندام تحتانی است.

T10- L2 : عصب دهی آن شامل عضلات بین دنده ای و تا حدی عضلات شکمی است. این افراد، دارای ثبات بهتری در قسمت تنه بوده و نیز دارای استقامت بیشتر در انجام فعالیت های مختلف از قبیل مراقبت های شخصی و تحرک هستند. مثانه و روده های این افراد نیز شل و فاقد تن عضلانی است.

قابلیت های آنان شامل:

– استقلال کامل در بهداشت شخصی، خانه داری و دیگر فعالیتهای شخصی
– راه رفتن ناقص با استفاده از بریس و عصاهای آرنجی
– رانندگی با اتومبیل های مجهز به کنترل دستی

L3 – L4 : عصب دهی عضلات پایین کمر، خم کننده های ران و چهارسررانی را بر عهده دارند.
این افراد توانائی کنترل تنه، خم کردن ران و بازکردن زانو را دارند. و لذا قادر به راه رفتن با استفاده از بریس کوتاه و عصاهای آرنجی هستند.
ناتوانی این افراد در فلج ناکامل اندام تحتانی است که باعث فقدان عمل صاف کردن مفصل ران، خم کردن زانو و ناتوانی در انجام حرکات پا و مچ پا می شود.

L5 – S3 : عصب دهی عضله های صاف کننده پا، خم کننده زانو و عضلات پا و مچ پا را برعهده دارد که اجازه کنترل نسبی تا کامل اندام تحتانی را می دهد که این امر اجازه راه رفتن با استفاده از بریس و نیز رانندگی اتومبیل بدون ایجاد هرگونه تطابق را به فرد می دهد.
ضعف این افراد شامل فلج ناکامل اندام تحتانی بخصوص در قسمتهای انتهائی اندام تحتانی است.

 درمان

۱- فاز اول مرحله حاد: این مرحله که بلافاصله پس از وقوع قطع نخاع اتفاق می افتد با اقدامات زیر همراه است.

– بی تحرکی کامل همراه با کشش مهره ها و یا به تن کردن بریس Halo یا بریس کامل بدن ( Body Jacket )
– اقامت تمام وقت بیمار در تخت در طول زمانی که برای انجام عمل جراحی بر روی ستون فقرات انتظار می کشد.
– استراحت مطلق و اقامت تمام وقت پس از انجام عمل تا دوره بهبودی
– اجتناب از هر گونه حرکت چرخشی و خم و صاف کردن ستون فقرات و مراقبت های ضروری پزشکی
– مراقبتهای کامل فیزیکی و روحی

کار درمانی باید در ۴۸ ساعت اولیه پذیرش بیمار شروع شده و ارزیابی اولیه انجام گیرد و پس از آن اقدامات زیر توسط کاردرمان صورت می گیرد:

• برنامه روزانه برای تمرینات دامنه حرکتی مفاصل بلافاصله شروع شده که شامل تمرینات دامنه حرکتی فعال و یا با کمک تراپیست می باشد که برای تمام مفاصل با توجه به توانایی، استقامت و قدرت عضله انجام می شود. تکنیکهای بازآموزی عضلانی برای مچ دست و آرنج نیز در زمان مناسب بایستی شروع شود. بیماران باید برای فعالیتهای مربوط به مراقبتهای شخصی خود از قبیل خوردن، بهداشت شخصی، نوشتن و غیر تشویق شوند.

• وضعیت دهی صحیح تمام مفاصل بدن باید ارزیابی شده و همچنین این وضعیتهای صحیح به کارکنان، بیمار و اعضای خانواده آموزش داده شود.

وضعیت صحیح برای بیماران در حالت به پشت خوابیده از قرار زیر است.
• بازوهای بیمار به خارج چرخیده و در زاویه ۹۰ درجه نسبت به بدن قرار گیرد. آرنجها خم بوده و همچنین کف دستها رو به بالا قرار گیرد و همچنین یک بالش کوچک در زیر هر شانه قرار گیرد.

وضعیت صحیح برای بیمارانی که به پهلو می خوابند از قرار زیر است :
• بالش کوچکی در ناحیه قفسه سینه که در تماس با تخت است قرار می گیرد و همچنین اندام فوقانی که در زیر قرار می گیرد باید با زاویه ۱۰۰ نسبت به بدن قرار گیرد. آرنج میتواند در حالت صاف یا خم باشد اما کف دست حتما باید رو به بالا باشد. بازویی که در سمت بالا قرار گرفته نیز باید با قراردادن بالش در زیر آن، حمایت شود در نسبت به بیمار کمی جلوتر قرار گیرد.

• تجویز اسپلینت های مناسب برای دست با توجه به سطح ضایعه که البته باید سریعا صورت گیرد. اسپلینت های پشت دست و ساعد، نسبت به اسپلینتهای کف دست و ساعد مناسبتر هستند زیرا حس لامسه بیمار را مختل نمی کند. در صورتیکه قدرت و تن عضلانی کافی برای نگه داشتن مچ دست وجود نداشته باشد، یا اینکه هدف ما فقط حفظ ظاهر دست باشد، مچ دست باید در حالت خم شده به پشت بوده وشست دست در مقابل دیگر انگلشتان نگه داشته شود. این وضعیت به انگشتان اجازه خم شدن طبیعی را میدهد. اما اگر قدرت عضلات خم کننده پشتی مچ دست در حد متوسط باشد، باید از اسپلینت Short opponens ( کوتاه شست ) استفاده شود تا شست دست را در حالت مناسب قرار دهد.

• تسهیل و آماده سازی دست برای عمل گرفتن اشیاء بخصوص برای بیماران با ضایعات در سطح C6-C7 در تمریناتی از این نوع، مچ دست در حالت خم شده به پشت قرار گرفته و انگشتان نیز تا حدی خم می باشد. سپس، مفصل مچ به جلو خم شده و انگشتان باز می شوند.

• بیمار هممچنین باید به وسایلی که کنترل محیط اطراف را برای او میسر و ممکن می سازد آشنا شود و به استفاده از آن تشویق گردد. برای مثال استفاده از تلفن، تلویزیون، رادیو و غیره … ضمنا، استفاده از تلفن سیستم امداد که به دفتر پرستار وصل می باشد، باید آموزش داده شده و استفاده از آن در مراحل اولیه درمان شروع شود. این امر به بیمار کمک می کند که حس استقلال در این زمینه و همچنین حس کنترل بر محیط زندگی را به دست آورد.

• آموزش بیمار در دیگر زمینه های مهم از قبیل مراقبت از پوست ، تقلیل فشار بر روی اعضاء و اندام ها، تمرینات دامنه حرکتی مفاصل که باید بصورت روزانه انجام شود و همچنین کمک به بیمار برای نگرش واقع بینانه به توانائی ها و ناتوانیها و نیز مراحل درمانی

• آموزش خانواده در زمینه وسایل پزشکی تجویز شده و انجام تطابق های لازم در محیط خانه این آموزش ها برای بهیاران نیز باید صورت گیرد.

• در حین اینکه بیمار از نظر پزشکی به ثبات می رسد، فعالیت های روزمره زندگی و تمرینات تقویت کننده سبک برای اندام فوقانی باید شروع شود. بخصوص برای بیمارانی که در استراحت طولانی مدت در تخت خواب بوده اند. و نیز تمرینات بر روی تکنیک های جابجایی از صندلی چرخدار به تخت و بالعکس و همچنین افزایش آستانه تحمل برای ماندن در وضعیت نشسته در صندلی چرخدار .

۲- فاز دوم مرحله حاد:

در این مرحله که همچنین مرحله فعال و توانبخشی یا مرحله تحرکی نام دارد، بیمار قادر به نشستن در صندلی چرخدار می باشد.
وظایف کاردرمان در این مرحله شامل موارد زیر است:

• شروع فعالیت هایی که باعث افزایش تحمل بیمار در نشستن به حالت کاملا صاف و عمودی می شود.
• شروع آموزش تکنیک های تقلیل فشار بر پوست جهت جلوگیری از ایجاد زخم های فشاری درحالت نشسته، به خصوص در نواحی نشیمنگاه و زوائد استخوان ران و دنبالچه ای است. این تمرینات شامل خم شدن به جلو در حالت نشسته، که فشار را در ناحیه نشیمنگاه تقلیل می دهد مشروط بر اینکه، بیمار قدرت عضلانی متوسطی در عضلات آرنج و شانه هر دو طرف داشته باشد. لازم به ذکر است که تا زمانی که تحمل پوست در مقابل فشار ارزیابی گردد، تغییر وضعیت و تکنیک های تقلیل فشار بر روی پوست هر ۳۰ دقیقه یکبار باید انجام شود.

• ادامه تمرینات دامنه حرکتی مفاصل بصورت فعال ( با فعالیت عضلانی عضو ) و غیرفعال (بدون بکارگیری عضلات مربوط به آن مفصل ) برای جلوگیری از کوتاهی های عضلانی و محدودیت های مفصلی است. این تمرینات شامل موارد زیر است:

الف ) تمرینات مفصلی انگشتان برای تسهیل گرفتن اشیاء که در دو مرحله انجام می شود. در مرحله اول، انگشتان به حالت خمیده درآمده در حالیکه مچ دست به پشت خم شده است و در مرحله دوم، انگشتان به حالت صاف و کشیده در آمده و مچ دست به جلو خم شده است. در هر کدام از این مراحل، بیمار سعی در گرفتن و نگه داشتن اشیاء می کند.

ب ) صاف و باز کردن مفصل آرنج که برای جلوگیری از کوتاهی ها و محدودیتهای مفصل آرنج مفید می باشد و به آرنج اجازه می دهد که در حالت قفل شده قرار گیرد، که این امر برای جابجایی و انتقال از صندلی چرخدار به تخت و یا سطوح دیگر ضروری است.

* استفاده از اسپلینت یا آتل برای آرنج جهت اصلاح کوتاهی ها و محدودیت ها
* تکنیکهای تقویت کننده عضلات از طریق استفاده از وزن، اسلینگ ( دستگاههای کششی تعلیقی )، دستگاه حمایت کننده بازو برای تمرینات مقاومتی جهت تقویت عضلاتی که عصب دهی کامل یا ناقص دارند.

با افزایش قدرت عضلانی، مقدار وزن و مقاومت بیشتر می شود تا استقامت و تحمل بیمار برای نشستن در حالت مستقیم و صاف بیشتر شود.

تمرینات تقویتی باید بر روی مفصل شانه شامل عضلات پایین آورنده شانه، خم کننده و دورکننده بازو و عضله دلتوئید و عضله سه سر بازو که برای انتقال وزن و تحرک ضروری هستند، تمرکز یابد.

همچنین بر روی تمرینات تقویتی مچ دست و انگشتان جهت تسهیل و تقویت عمل گرفتن اشیاء تاکید شود.
در این مرحله، استفاده از بیوفیدبک و تحریک الکتریکی عضلاتی که در عملکردهای مهم نقش دارند، مهم است. استفاده از دوچرخه ثابت در افراد تتراپلژی برای تقویت جریان خون اندام تحتانی و تقویت عضله قلب نیز مفید و ضروری است. به علاوه ، راه رفتن، تحمل و استقامت عضلات اندام فوقانی و جریان خون آنها را بهبود بخشیده و در بدست آوردن حس درک فضائی اندام مختلف مهم است. لذا با استفاده از بریسهای حمایت کننده تنه و اندام تحتانی، باید راه رفتن را تشویق و تسهیل نمود.

• کار درمان همچنین در این مرحله، آموزش تمرینات و تکنیکهای لازم به بیمار را در استفاده از وسایل کمکی و تطابقی در مواقعی که بیمار قادر به انجام یک فعالیت بطور مستقل نمی باشد را بر عهده دارد.

نمونه ای از وسایل کمکی فوق الذکر عبارتند از :

– Universol caff: که برای نگه داشتن قاشق و چنگال و چاقو، قلم، برس نقاشی، مسواک و غیره به کار می رود.
– اسپلینت مچ دست ( Cock-Up ) که به اسپلینت فوق الذکر وصل شده و برای ثبات بخشیدن به مچ دست در بیمارانی که قادر به آوردن مچ دست به وضعیت صاف و یا خم کردن آن به پشت نیستند، به کار می رود.

۳- مرحله ترخیص

در این مرحله که همچنین مرحله توانبخشی نامیده می شود، بیمار برای بازگشت به خانه آماده میشود. در این مرحله، تاکید زیادی بر بدست آوردن استقلال شخصی بیمار می شود. مهمترین اقدامات این مرحله شامل موارد زیر است:
• ادامه تمرینات دامنه حرکتی مفاصل بصورت غیرفعال ( توسط تراپیست )
• مهارتهای پیشرفته فعالیتهای روزمره زندگی
• اجازه دادن به بیمار برای تصمیم گیری اینکه چه مهارتهایی را قبل از مرحله رفتن به خانه یاد گیرد.
• تمرینات بر روی اموری که فرد بطور عادی، پس از ترخیص، در محیط واقعی خانه انجام خواهد داد.
• ارزیابی رانندگی بیمار و آموزشهای لازم در این زمینه که شامل ارزیابی قدرت دید، توانائیهای فیزیکی، ذهنی و تطابق های لازم در اتومبیل بیمار
• ارزیابی بیمار برای استقلال عملکرد در محیط کار که البته شامل میزان انگیزه و گرایش بیمار به کار می باشد. در این قسمت همچنین قابلیتهای هوشی بیمار برای انجام کار، طرز نگرش بیمار به آن کار، قدرت تمرکز و توجه به مراحل مختلف کار، قابلیتهای استفاده از دست و انجام کارهای ظریف، دقت و سرعت در کار، عادات کاری و سطح استقامت و همچنین صحبت با بیمار در مورد فرصتهای دیگر شغلی برای وی در آینده و همچنین استفاده از خدمات توانبخشی موجود .
• آموزش بیمار برای پشتکار داشتن در حرکت بسوی اهداف توانبخشی آموزش افراد خانواده و بهیارانی که مراقبت از بیمار را بر عهده دارند، معرفی بیمار به گروههای حمایتی و دیگر خدمات اجتمایی موجود و همچنین آموزش تکنیکهای مدیریت استفاده از زمان به بهترین نحو، از وظایف کاردرمان در این مرحله می باشد. لازم به ذکر است که گروههای حمایتی که اعضای آن را دیگر بیماران ضایعه نخاعی تشکیل می دهند، می تواند در تشویق و تقویت بیمار در امور مختلف بخصوص در زمینه حرفه ای مفید و موثر باشد.
• برنامه ریزی و تنظیم مراحل درمانی برای بیمار و برنامه ریزی مراجعه بیمار به مرکز توانبخشی روزانه .

۲- مرحله پس از ترخیص :

پس از ترخیص، بیماران ضایعه نخاعی ممکن است برای استفاده از خدمات توانبخشی روزانه سرپایی به آن مراکز ارجاع شوند.
دراین مراکز خدمات زیر به این بیماران ارائه می شود:

– تقویت قدرت عضلانی و عملکردی که حتی تا دو سال پس از گذشت از ضایعه می تواند مفید و موثر بوده و در استقلال بیشتر بیمار به وی کمک کند.

– آموزش های لازم و تقویت فعالیتهای روزمره زندگی به طور فشرده

– بازآموزی حرفه ای و هدایت بیمار به سمت مشاغل مناسب با توجه به توانائیهای باقیمانده بیمار

– ارزیابی توانایی های بیمار در استفاده از تکنولوژی کامپیوتر و پس از آن انتخاب و آموزش استفاده از وسایلی که با تکنولوژی بالا به بیمار کمک می کنند، تا از توانائیهای بازمانده خود حداکثر استفاده را نموده و به استقلال هر چه بیشتر در امور روزمره خود برسد.

– ارزیابی مجدد در زمینه های مختلف برای پی بردن به میزان پیشرفت بیمار نسبت به ارزیابی اولیه ( که در مراحل حاد صورت گرفته است ) . همچنین برای اجرای تغییرات لازم در برنامه درمانی

– آموزش وتعلیم تمرینات جدید، تجویز وسایل تطابقی و کمکی جدید بطوری که نیازها و مشکلات موجود را که در اثر تغییرات فیزیولوژی مربوط به تخریب مفاصل، مشکلات تنفسی و غیره است را رفع نماید.

– جراحی لازم بر روی تاندون عضلات: اقدامات کار درمانی قبل و بعد از این جراحی لازم و ضروری می باشد.

– انجام تغییرات و اصلاحات لازم در محیط خانه برای استقلال و امنیت بیشتر بیمار

 مناسب سازی و تطابق های لازم در محیط زندگی بیمار

۱- دستشویی و حمام

– دوش و وان حمام : اگر بیمار بتواند خود را از صندلی چرخدار خارج کند در این صورت میتوان با تجویز یک صندلی ویژه دوش گرفتن درمحیط حمام، نصب چند میله محکم فلزی و یک بالابر مخصوص حمام، این محیط را برای بیمار قابل استفاده نمود. این میله های فلزی باید بر روی دیوارهای اطراف دوش نصب شوند. همچنین سطح کف حمام باید با کف پوش های غیر لغزنده پوشانده شده و نیز در حمام باید فضای لازم برای نقل مکان و جابجای های لازم وجود داشته باشد. جهت انتقال بیمار از صندلی چرخدار به داخل وان حمام، از نیمکت های مخصوص، صندلی های ویژه وان، صندلی های متحرک، صندلی های نصب شده بر روی دیوار حمام و یا صندلی های هیدرولیک می توان استفاده نمود. در صورتیکه بیمار قادر به نقل مکان از صندلی چرخدار نباشد باید از صندلی چرخداری که به داخل حمام و زیر دوش می رود استفاده نمود. با این صندلی چرخدار، بیمار می تواند مستقیما به زیر دوش رفته و استحمام نماید.

– شیرهای کنترل آب: برای بیماران قطع نخاع می توان از شیرهای مختلف استفاده نمود. گروهی از این شیرها با یک دست قابل استفاده می باشد  و با یک اهرم می توان درجه حرارت آب و فشار آن را کنترل نمود. دسته ای دیگر از شیرها الکتریکی بوده و از راه دور قابل کنترل هستند و نیز جهت حفاظت از پوست بیمار، در مبدا جریان آب مجهز به دریچه های حساس به درجه حرارت میباشد. در صورتیکه درجه حرارت آب از میزان مشخصی بیشتر شود، جریان آب بطور اتوماتیک قطع می شود.

– کاسه و میز دستشویی : کاسه و میز دستشویی باید از سطح زمین حدود ۶۸ سانتیمتر ارتفاع داشته باشد که اجازه نزدیک شدن بیمار با صندلی چرخدار به میز دستشویی را بدهد.

– میله آویز حوله، جای صابونی، آیینه ها و کف دستشویی : میله آویز حوله، جاصابونی و قفسه های موجود در دستشویی نباید بیش از یک متر از سطح زمین قرار گیرند. آیینه ها باید در وضعیتی قرار گیرند که لبه پایینی آنها از سطح زمین، ۹۰ سانتیمتر ارتفاع داشته باشد و البته استفاده از آیینه های تمام قد ایده ال میباشد. ضمنا کف دستشویی و حمام نیز باید سخت، برجسته و غیر لغزنده باشد. در مورد توالت فرنگی، باید ارتفاع آن حدود ۵۰ سانتیمتر از سطح زمین باشد که در این صورت، برای بیمار و صندلی چرخدار وی قابل استفاده خواهد بود. در صورتی که توالت های فرنگی استاندارد، ارتفاعی کمتر از ۵۰ سانتیمتر داشته باشند، باید از قطعات اضافی که برای این منظور ساخته شده اند، استفاده نمود تا ارتفاع لازم را تامین نماید. همچنین نصب میله های کمکی در دو طرف توالت فرنگی برای امنیت بیشتر و انتقال بیمار از صندلی چرخدار به روی توالت، ضروری است. لازم به ذکر است که برای مانور و حرکت صندلی چرخدار، باید فضای مناسب و کافی در اطراف توالت وجود داشته باشد.

۲- آشپزخانه

– قفسه ها و میزآشپزخانه : محیط آشپزخانه باید بدون مانع باشد و فضای کافی در اطراف یخچال، سینک و میزآشپزخانه برای مانور صندلی چرخدار موجود باشد. سطح کف آشپزخانه نیز باید نرم و صاف و غیر لغزنده باشد. ارتفاع کابینت های پایینی آشپزخانه بین ۷۵ تا۸۰ سانتیمتر توصیه می شود. همچنین بیمار باید بتواند با صندلی چرخدار خود، به فضای پایین کابینت ها دسترسی داشته باشد. ضمنا درب های کابینت و کشوها نیز باید به آسانی باز و بسته شوند. لازم به ذکر است که استفاده از قفسه های چرخدار متحرک در آشپزخانه نیز میتواند بسیار مفید باشد.

– سینک و یخچال: سینک نباید بیش از ۱۵ سانتیمتر عمق داشته باشد و سوراخ تخلیه آن در قسمت عقب باشد که اجازه دسترسی بیمار به سینک را با صندلی چرخدار داده و مزاحمتی برای زانوهای بیمار ایجاد نکند. سطح زیرین سینک و همچنین لوله ها باید بطور مناسب عایق بندی شده باشد. ضمنا برای افرادی که دسترسی آنها به شیر آب مشکل یا غیر ممکن باشد، باید شیرهای کمکی در زیر سینک نصب شود. در مورد یخچال نیز، یخچال فریزرهایی از نوع دو درب و ساید بای ساید توصیه می گردد. همچنین اگر قصد بیمار، تهیه یخچال فریزر میباشد، باید فریزر آن در قسمت تحتانی ( زیر یخچال باشد ) .

– اجاق گاز و فر : برای افراد ضایعه نخاعی، باید از فرهایی استفاده نمود که درب آنها از یک سمت باز شود و اجازه دسترسی بیمار به داخل آن را ( در حالیکه بیمار بر روی صندلی چرخدار است )، بدهد و قفسه های آن نیز به راحتی قابل برداشتن و گذاردن باشند. ضمنا دکمه ها و کلیدهای کنترل اجاق گاز و فر در قسمت جلویی آن قرار گرفته باشد و نیز شیاری در قسمت جلو و بالای اجاق تعبیه گردد که در صورت ریختن غذا و مایعات داغ بر روی اجاق، مواد داغ را در خود جمع کرده و از ریخته شدن آن بر روی بدن و پای بیمار جلوگیری کند. همچنین کلید دستگاه تهویه نیز باید در دسترس بیمار باشد.

۳- اطاق خواب

 : اطاق خواب باید دسترسی آسانی به دستشویی و حمام داشته باشد و نیز باید فضای کافی در اطراف تخت برای مانور صندلی چرخدار موجود باشد. ارتفاع تخت نیز باید بهمان ارتفاع صندلی چرخدار بوده و اجازه نقل مکان راحت بیمار را فراهم سازد.
بر روی تخت باید از تشک های سفت و با ثبات استفاده نمود که اجازه تعویض لباس بیمار در تخت و همچنین نقل مکان بیمار از صندلی چرخدار را به آسانی بدهد. ضمنا کلید چراغ برق، دستگاه تلفن، ساعت رومیزی و دیگر وسایلی که فرد در تخت ممکن است به آنها نیاز داشته باشد باید به آسانی و به سهولت در دسترس بیمار باشد.

همچنین محل نگهداری وسایلی مثل پروتز، اسپلینت و لباسهای بیمار نیز باید در کنار تخت خواب باشد. توصیه می شود که صندلی ها، جالباسی و دیگر وسایل موجود در اتاق خواب چرخدار بوده و کشوی جالباسی باید براحتی قابل باز و بسته شدن با یک دست باشد. کشوهای پایینی قفسه لباسها نیز باید حداقل ۴۵سانتی متر از کف اتاق بالاتر باشد و بالاخره استفاده از پتوهای برقی و تشکهای گرم کننده برقی نیز به هیچ عنوان توصیه نمی شود.

۴- درب ورودی

 دربهای ورودی منزل حداقل باید ۸۰ سانتیمتر عرض داشته باشند تا اجازه عبور صندلی چرخدار را بدهند. برخی اوقات با برداشتن دربهای لولایی و نصب درب کشویی میتوان این عرض را تامین نمود. در اتاقها و مکانهای کوچک مثل دستشویی بهتر است که درب به سمت خارج باز شود تا حداکثر استفاده از فضا ممکن گردد. از جمله درب های دیگری که میتوان استفاده نمود دربهای تاشو، دربهای اتوماتیک، دربهای با کنترل از راه دور میباشد. در صورتیکه از دربهای ظریف یا شیشه ای استفاده شود، باید ۲۰ سانتیمتر پایین آن از صفحات محافظت کننده پوشانده شود تا در صورت اصابت پدال صندلی چرخدار با آن دچار آسیب نشود. همچنین دستگیره ها و جفت و بستهای در با مواد خاص پوشانده شده تا برای بیمار قابل استفاده گردد. ضمنا فاصله دستگیره ها از بدنه درب باید حداقل ۵ سانتیمتر بوده و دستگیره ها در ارتفاع ۱۰۰ تا ۱۱۰ سانتیمتری از سطح زمین باشند.

۵- کف اتاق و دیوارها

 کف منزل باید از مواد سفت و سخت مثل چوب، موزائیک، سرامیک، سنگ و یا موکت های سخت و متراکم باشد و این سطوح باید افقی، هموار و غیر لغزنده باشد. عرض راهروها نیز حداقل ۱۲۰ سانتی متر بوده و کاملا خالی از موانعی باشد که برای عبور و مرور صندلی چرخدار، اشکال ایجاد می کنند.
دیوارها باید از موادی پوشانده شوند که به راحتی قابل نظافت بوده و همچنین برای حفاظت از قسمت پایینی دیوار در برابر اصابت پدال صندلی چرخدار، بوسیله لایه های محافظت کننده پوشیده شود.
پنجره ها نیز باید به سمت بیرون باز شده و به سادگی قابل دسترس بیمار بوده و او بتواند آنها را به راحتی باز و بسته نماید. در این زمینه، پنجره های کشویی که به صورت افقی عمل می نمایند توصیه می شوند.
در موارد خاص نیز نصب بازکننده های الکتریکی و کنترل از راه دور برای پنجره ها توصیه می شود.

۶- انباری و قفسه بندیها در خانه

 بهترین طرح برای نصب قفسه در انباری، نصب آن در یک سمت دیوار انباری می باشد. البته ارتفاع این قفسه ها نیز باید مناسب بوده و در دسترس بیمار باشد. لازم به ذکر است که قفسه های الکتریکی که با فشار یک دگمه به بالا و پایین حرکت می کنند نیز موجود و قابل استفاده هستند. در مواردی که بیمار به سطح کار برای انجام امور فنی یا نوشتاری نیازمند است ارتفاع ۷۵-۸۵ سانتی متر توصیه می گردد. مورد دیگر لباسشویی و دستگاه خشک کن می باشد.
این لوازم باید دارای درب بزرگ آنهم در قسمت جلو آنها بوده و نیز فضای اطراف آنها اجازه مانور صندلی چرخدار را بدهد. همچنین دگمه و تنظیمات مربوطه نیز در جلوی دستگاه و قابل دسترس برای وی باشد.

۷- روشنایی و چراغ های برق

کلیدهای برق باید به ارتفاع ۱۰۰ سانتی متر تا ۱۱۵ سانتیمتر از سطح زمین قرار گیرند. کلیدهای برق مربوط به راه پله راهروها نیز باید دو طرفه بوده و در افرادی که محدودیت های حرکت دست و انگشتان را دارند، کلیدهای برق بزرگ، کلیدهای برق زمانی، کلیدهای کابلی و کلیدهای کنترل از راه دور توصیه می گردد. لامپ های رومیزی با پایه عریض و وسیع که دارای ثبات بیشتری هستند همراه با کلید قطع و وصل زنجیری یا کلیدهای حساس به فشار نیز قابل تجویز می باشند. همچنین جعبه فیوز و کلیدهای داخل آن باید قابل دسترس بیمار باشند و خلاصه اینکه وسائل الکتریکی منزل از قبیل تلویزیون، استریو، رادیو، تلفن و کلیه لوازم الکتریکی داخل آشپزخانه بایستی قابل کنترل توسط بیمار باشد.

– تهویه و تنظیم حرارت : کنترل تهویه برای بیماران دارای مشکلات تنفسی و عملکرد ریوی و همچنین بیماران کوادری پلژی بسیار مهم است و لذا کلید ترموستات و کنترل تهویه باید در دسترس بیمار و قابل استفاده برای او باشد.

– موارد ایمنی در منزل : در صورت آتش سوزی باید برنامه مشخصی برای تخلیه سریع منزل از پیش تهیه شده باشد و یا اینکه ناحیه مقاوم و امنی در برابر آتش تدارک دیده شده باشد. این مکان بایستی در برابر آتش نفوذ ناپذیر بوده و محل امنی برای پناه بردن بیمار به آن در صورت آتش سوزی باشد. همچنین نصب دستگاه اعلام خطر برای دود و آتش، کپسول آتش نشانی و شماره تلفن های اضطراری که قابل دسترس بیمار، الزامی است. همچنین اگر ساختمان به بالابر مکانیکی بعنوان وسیله اصلی دسترسی بیمار به داخل و خارج خانه مجهز میباشد، لازم است که سطح شیبداری نیز در سمت مخالف بالا بر در خانه نصب شود. تا در صورت اشکال در استفاده از بالابر و یا وجود آتش سوزی در این قسمت، بیمار بتواند از سطح شیبدار برای خارج شدن از منزل استفاده نماید.

– سطح شیبدار : ( Ramp ) سطح شیبدار یا ( Ramp ) اساسی ترین وسیله دسترسی معلولین به داخل و خارج ساختمانها می باشند. انواع مختلفی از رمپها (Ramp ) وجود دارند که بسته به شیب، موقعیت مکانی آنها، شکل و موادی که از آن ساخته می شوند برای ساختمانها انتخاب می شوند. رمپ ها باید حداقل ۹۰ سانتیمتر عرض داشته باشد. ضمنا جهت موانع و مکان های با ارتفاع کم رمپهای متحرکی از جنس آلومینیوم یا فایبرگلاس موجودند و در صورت لزوم قابل برداشتن و گذاشتن در محل می باشند.

 برای مکان های با ارتفاع بیشتر، از رمپ های دائمی و غیرمتحرک استفاده می شود. این دسته از رمپ ها از چوب یا سیمان ساخته می شوند. حداکثر شیب لازم برای رمپ باید به نسبت باشند. یعنی اینکه برای هر یک سانتیمتر ارتفاع، ۱۲ سانتیمتر رمپ در نظر گرفته شود. البته در صورتیکه بیمار از صندلی چرخدار الکتریکی استفاده کند و یا افراد دیگر به وی در بالا و پایین آوردن صندلی چرخدار کمک نمایند، شیب رمپ می تواند بیشتر هم باشد. ( حداکثر به نسبت یک به پنج ) و در این صورت طول رمپ کمتر بوده و فضای کمتری را اشغال خواهد نمود. در صورتیکه رمپ در محیط سرباز و در معرض باران و برف باشد، شیب بسیار ملایم تری تا حد یک به بیست  توصیه می شود و اگر طول رمپ زیاد باشد، لازم است پس از هر ۳ متر طول یک فضای استراحت در حدود ۵/۱ مترمربع که کاملا مسطح و هموار باشد، در نظر گرفته شود پس از هر فضای استراحت نیز مسیر رمپ تغییر جهت داده و ادامه پیدا می کند. ضمنا نصب میله هایی در دو طرف رمپ که بصورت ممتد در تمام طول رمپ کشیده شده باشند ضروری می باشد. همچنین در دو لبه کناری رمپ باید برجستگی ها وجود داشته باشد که در موارد ضروری باعث توقف صندلی چرخدار گردد. لازم به ذکر است که سطح رمپ باید از موادی غیر لغزنده پوشیده شده باشد.

– رفت و آمد شهری : امروزه اتومبیل های ( Van ) ون به راحتی قابل تطابق با شرایط بیمار بوده و می توان آن را به شکلی در آورد که بیمار بتواند با صندلی چرخدار به راحتی داخل آن رفته و نیز قادر به راندن آن باشد.
البته میزان نیاز به کمک دیگران در این امر بستگی به توانایی های بیمار دارد. در انتها لازم به ذکر است که در هنگام رانندگی، بیماران بایستی کفش پوشیده باشند، کمربند ایمنی را بسته و متوجه بخاری اتومبیل و سطوح داغ در اتومبیل باشند تا دچار سوختگی پوستی ( بدلیل عدم وجود حس لامسه در این بیماران ) نشوند.